Valtuutamme seuramme jäsenen,

Etunimi Sukunimi

liiton sääntöjen 12§:n mukaisesti äänioikeutettuna edustamaan seuraamme

Suomen Nyrkkeilyliiton liittokokouksessa

Valitse kokouksen päivämäärä

Liiton sääntöjen 12§:n mukaisesti seuramme lisäedustaja, jolla on puheoikeus

em. liittokokouksessa, on:

Etunimi Sukunimi

Vakuutamme, että liittokokousedustajamme ovat seuramme jäseniä, ja että valtakirja on allekirjoitettu seuramme sääntöjen nimenkirjoituslausekkeen mukaisesti. Lisäksi vakuutamme, että seuramme on hoitanut Liiton sääntöjen 5§ mukaiset maksuvelvoitteet.

Paikka: Paikka	Päiväys: Valitse päivämäärä

Seuran nimi: Seuran nimi

Allekirjoitus	Allekirjoitus
Nimenselvennös Allekirjoittajan nimi.	Nimenselvennös Allekirjoittajan nimi