SUOMEN PERINATOLOGINEN SEURA 				JÄSENANOMUS

Suomen Perinatologisen Seuran hallitukselle

Anon kohteliaimmin   		[  ]	Suomen Perinatologisen Seuran jäsenyyttä
 
	[  ] 	Neo-alajaoksen jäsenyyttä (vain lääkärit)
	[  ] 	Simulaatiojaoksen jäsenyyttä 

Nimi:					                                                                                                                       

Henkilötunnus: 				                                                                                                                      

Virka- tai toiminimike:	                                                                                                                      

Toimipaikka:                                                                                                              
 
Toimipaikan osoite:	                                                                                                                  

Sähköposti	: 

Kotiosoite:                                                                                                                 

Toivon Seuran postin 		[  ]	kotiosoitteeseen
 
	[  ] 	työosoitteeseen

Seuran merkintöjä

Anomus hyväksytty kokouksessa 	_________________________________________________

Sihteeri					_________________________________________________                                                                                            

Palautetaan osoitteeseen:		Suomen Perinatologinen Seura ry
						c/o Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki